အလိုအေလ်ာက္စနစ္ကို အ ေျခခံတဲ့ Boeing 737 Max ျပႆနာ

ကမၻာေပၚက လူဦးေရတစ္သန္းေက်ာ္က ေန႔စဥ္ေန႔စဥ္ ေလယာဥ္ေတြေပၚမွာ ရွိေနၾကတယ္။ Boeing ကုမၸဏီႀကီးကထုတ္တဲ့ ေလယာဥ္ေတြက ခရီးသည္ေပါင္း ၂၀ ဘီလီယံေက်ာ္ကုိ အႏၲရာယ္ကင္းစြာနဲ႔ လုိရာခရီးအေရာက္ ေပးပို႔ႏိုင္ခဲ့တယ္။ လြန္ခဲ့တဲ့ (၆) လေလာက္အထိ Boeing 737 Max ေလယာဥ္ေတြကို လူႀကိဳက္ အမ်ားဆံုးနဲ႔ ေရာင္းအားအေကာင္းဆံုးလုိ႔ မွတ္ခ်က္ျပဳထားခဲ့ ၾကတယ္။ ဒါေပမဲ့ ၂၀၁၉ ခုႏွစ္ မတ္ ၁၀ ရက္က Ethiopian Airline Flight 302 ပ်ံတက္ၿပီး မိနစ္အနည္းငယ္အၾကာမွာ ပ်က္က်ၿပီး လူဦးေရ ၁၅၇ ဦး ေသဆံုး သြားခဲ့တယ္။ ၂၀၁၈ ခုႏွစ္ ေအာက္တိုဘာလကလည္း အင္ဒိုနီးရွား ပင္လယ္ထဲကို Lion Air Flight 610 အလားတူအျဖစ္အပ်က္မ်ိဳးနဲ႔ ပ်ံတင္ၿပီး အခ်ိန္အနည္းငယ္အတြင္း ပ်က္က်ၿပီး လူဦးေရ ၁၈၉ ဦး ေသဆံုးခဲ့ရတယ္။ (၅) လတာ အခ်ိန္ကာလအတြင္း အလားတူပံုစံနဲ႔ ပ်က္က်ဖ်က္စီးၿပီး ခရီးသည္အားလံုး ေသေၾကပ်က္ စီးခဲ့ရတဲ့ ေလယာဥ္ေတြက Boeing 737 Max ေလယာဥ္ေတြ ျဖစ္တယ္။ အခုေတာ့ ကမၻာေပၚက ႏုိင္ငံအမ်ားစုက Boeing 737 Max ကုိ အသံုးမျပဳဝ့ံၾကေတာ့ေပ။ ဒီလိုပ်က္က်တဲ့ အေရးအခင္းနဲ႔ ပတ္သက္ၿပီး FAA (Federal Aviation Administration) နဲ႔ အျခားႏုိင္ငံမ်ားက အဖြဲ႕အစည္းမ်ား အေနျဖင့္ ေမးခြန္းေပါင္းမ်ားစြာနဲ႔ စံုစမ္းစစ္ေဆးမႈမ်ား ေဆာင္ရြက္ေနၾကတယ္။ အင္ဒိုနီးရွား ေလေၾကာင္းခရီး အႏၲရာယ္ကင္းေရး ဆုိင္ရာ စံုစမ္းစစ္ေဆးေရး ေအဂ်င္စီရဲ႕ ပထမအစီရင္ခံစာအရ Lion Air Flight 610 ေလယာဥ္မွာရွိတဲ့ အလိုအေလ်ာက္ စနစ္တစ္ခုေၾကာင့္လုိ႔ အေျဖထုတ္ထားတယ္။

737 Max ေလယာဥ္ရဲ႕ အင္ဂ်င္အမ်ိဳးအစားက မူလ 737 ေလယာဥ္မ်ားရဲ႕ အင္ဂ်င္အမ်ိဳး အစားထက္ပိုႀကီးတယ္။ ၿပီးခဲ့တဲ့ အင္ဂ်င္မ်ိဳးဆက္ေတြထက္ ေလာင္စာသံုးစြဲမႈ ၁၄% သက္သာ တယ္လုိ႔ Air Current စာေစာင္က ေဖာ္ျပထားခဲ့တယ္။ အင္ဂ်င္သစ္ ရဲ႕ ပံုစံအမ်ိဳးအစားနဲ႔ ထုိင္ထားတဲ့ ေနရာအေျခအေနတုိ႔ေၾကာင့္ ေလယာဥ္ကို ထိန္းသိမ္းေမာင္းႏွင္ရပံုကလည္း ေျပာင္းလဲထားခဲ့ရတယ္။ ေလယာဥ္ရဲ႕ဦးပိုင္း (nose) အေနနဲ႔ အေျခအေနတစ္ခ်ိဳ႕မွာ အေပၚကို ေထာင္တက္သြား ေစႏုိင္တယ္။ ယိမ္းယိုင္သြားေစ ႏုိင္တယ္။ ဒီလိုျဖစ္လာတဲ့အခါ စက္ေသသြားတဲ့အထိ ျဖစ္ႏိုင္တယ္။ လႈပ္ရွားေဆာင္ရြက္ေပးတဲ့ စနစ္သစ္ (new maneuvering characteristics augmentation system) ဒီလိုယိမ္းယိုင္မႈကို ျပန္လည္ထိိန္းသိမ္းႏုိင္ဖုိ႔ ဒီဇိုင္းလုပ္ထားၿပီးေၾကာင္းလည္း သိရွိၾကရတယ္။ Automation system အေနနဲ႔ အႏၲရာယ္ကင္းႏုိင္ေစဖုိ႔ ႀကိဳတင္တြက္ဆ အာမခံထားၿပီးမွ ဆီစားသက္သာၿပီး စြမ္းေဆာင္ရည္ ပိုေကာင္းတဲ့ အင္ဂ်င္အျဖစ္ အသိအမွတ္ျပဳခဲ့ၾကတာလားဆုိတာ ေမးခြန္းထုတ္စရာ ျဖစ္ခဲ့တယ္။

လူမႈေဗဒပါရဂူ Charles Perrow ရဲ႕ ၁၉၈၄ ခုႏွစ္ထုတ္ Normal Accident ဆုိတဲ့ စာအုပ္မွာ အသစ္ေပၚထြန္းလာတဲ့ ေလေၾကာင္းအႏၲရာယ္ေရးနည္းပညာတုိင္းက ေလယာဥ္အႏၲရာယ္ကင္းေရးကို အာမခံခ်က္မေပးႏိုင္ေၾကာင္း ေရးသားထားတာကို ျပန္လည္ေလ့လာၾကရမွာ ျဖစ္တယ္။ စြမ္းေဆာင္ရည္ျမႇင့္တင္မႈ သုေတသနျပဳခ်က္ေတြက စြန္႔စားလြန္းရာ ေရာက္တယ္လုိ႔လည္း သြယ္ဝိုက္ေရးသားမႈေတြ ရွိခဲ့တယ္။ Boeing ကုမၸဏီရဲ႕ တာဝန္ရွိသူတစ္ဦးကေတာ့ Wall Street Journal ကို ရွင္းျပရာမွာ ေလယာဥ္မွဴးအခန္းထဲ တာဝန္က်သူေတြအတြက္ သတင္းအခ်က္အလက္ မ်ားမ်ားေပးျခင္း technical data ပိုၿပီး ေပးျခင္းတုိ႔အတြက္ ေၾကညက္ကၽြမ္းဝင္တဲ့အထိ ေလ့က်င့္ပညာေပးသင့္တယ္လုိ႔ ဖြင့္ဟေျပာဆိုမႈ ပါဝင္ခဲ့တယ္။ ေလယာဥ္တစ္စီးအတြက္ အလိုအေလ်ာက္ လုပ္ကိုင္ေပးေစတဲ့ ကိရိယာအစိတ္အပိုင္းမ်ားစြာ ရွိေနမွာျဖစ္တယ္။ ကိရိယာ အစိတ္အပိုင္း အခ်င္းခ်င္း ဆက္သြယ္ေစတဲ့စနစ္ ေကာင္းမြန္ဖုိ႔ အေရးႀကီးလွေၾကာင္းလည္း Perrow က ေရးသားထားခဲ့တယ္။

Ethiopian 302 ေလယာဥ္ရဲ႕ black boxes လုိ႔ ေခၚတဲ့ voice and data recorders မ်ားကိုေတာ့ စံုစမ္းစစ္ေဆးအဖြဲ႕ေတြက recover လုပ္လုိ႔ရၿပီလုိ႔ သိရွိရတဲ့အတြက္ ဘာေၾကာင့္ပ်က္က်ရ တယ္ဆုိတဲ့ အေသးစိတ္အေၾကာင္းရင္းေတြကို သိရွိႏိုင္ဖုိ႔အေထာက္အကူ ျဖစ္ေစပါလိမ့္မယ္။ Boeing ကုမၸဏီကလည္း အာ႐ံုခံအမွားသတင္းလက္ခံမႈ (erroneous sensor inputs) ရွိလာခဲ့ရင္ ျပန္လည္ထိန္းသိမ္းႏုိင္မယ့္ ထိန္းသိမ္းမႈေဆာ့ဖ္ဝဲလည္း update လုပ္ထားၿပီးေၾကာင္း ထုတ္ျပန္ထားခဲ့ျပန္တယ္။ Boeing ကုမၸဏီအေနနဲ႔ လြန္ခဲ့တဲ့ ၁၂၀ ႏွစ္ေလာက္ကတည္းက ေလယာဥ္မ်ားကို တည္ေဆာက္ ထုတ္လုပ္ခဲ့တာ ျဖစ္တယ္။ Boeing 737 အျပင္ Boeing 747, Boeing 767 ,Boeing 777 , Boeing 787 တုိ႔ F/A-18E/F Super hornet တုိ႔ Boeing F-15 Eaple တုိ႔ CH-47 Chinrook တုိ႔နဲ႔ 702 Satelitefamily မ်ားကို ထုတ္လုပ္လာခဲ့တာ ျဖစ္တယ္။ ၂၀၁၈ ခုႏွစ္က အသစ္စက္စက္ 806 Commercial Aircraft ကို ပင္ ထုတ္လုပ္ႏုိင္ခဲ့ ေသးတယ္။ အခုေတာ့ ေယဘုယ်နားလည္သူ ေတြကေတာ့ Boeing ေလယာဥ္ေတြအေပၚ သံသယျဖစ္ၾကရသလို အနည္းငယ္သိရွိနားလည္သူေတြက Boeing 737 Max အမ်ိဳး အစားအေပၚ မယံုးစားရဲတဲ့ အေျခအေနျဖစ္သြားေစတယ္။ Boeing အေနနဲ႔ Boeing 737 Max8 နဲ႔ Max9 အေပၚ ႏုိင္ငံအမ်ားစုက လက္ခံအသံုးျပဳေစဖုိ႔ အေတာ္ ႀကိဳးစားယူရမယ့္ အေျခအေနရွိ ခဲ့တယ္။

တကယ္ေတာ့ automation malfunction လုိ႔ ေခၚဆိုၾကတဲ့ စနစ္တစ္ခုရဲ႕ လုပ္ေဆာင္ခ်က္ အမွားေၾကာင့္ ဆိုးဝါးတဲ့ အျဖစ္အပ်က္ မၾကားေသးတဲ့ ႏွစ္အနည္းငယ္က ႀကံဳေတြ႕ခဲ့ၾကရဖူးပါ တယ္။ ၂၀၀၈ ခုႏွစ္ ေအာက္တိုဘာလက စင္ကာပူႏုိင္ငံက ၾသစေၾတးလ်ႏုိင္ငံရွိပတ္ၿမိဳ႕ကိုသြားတဲ့ Quantas Flight 72 ရဲ႕ ဆိုးဝါးတဲ့ အျဖစ္အပ်က္တစ္ခု ရွိခဲ့တယ္။ အျမင့္ေပ ၃၇၀၀၀ ေလာက္မွာ ပ်ံသန္းေနရင္း မီးေရာင္ေတြ တျဖတ္ျဖတ္ ျဖစ္လာၿပီး အခ်က္ေပးဥၾသသံေတြ ႐ုတ္တရက္ မေမွ်ာ္လင့္ဘဲ ျမည္ဟီးသြားတယ္။ ေလယာဥ္ေမာင္းက ျပတင္းအျပင္ဘက္ကို ၾကည့္တဲ့အခါ ထူးျခားတဲ့ အေျခအေနမရွိေၾကာင္း ေတြ႕ရတယ္။ ခဏေနတဲ့ အခါ ေလယာဥ္ရဲ႕ ဦးပိုင္း (nose) က ေအာက္စိုက္က်သြားတယ္။ (၂) စကၠန္႔အတြင္း ၁၅၀ ေပ စုိက္ ဆင္းသြားေၾကာင္း ေလယာဥ္ကြင္းက လူေတြခေလာက္ဆန္ သြားေတာ့တယ္။ ေလယာဥ္ေမာင္းက သတိရွိစြာနဲ႔ ကိုယ္တုိင္ ျပန္ထိန္းလုိက္ႏုိင္ေပမယ့္ ေနာင္ တစ္ႀကိမ္ ေပ ၄၀၀ ေလာက္ စိုက္ ဆင္းတာေၾကာင့္ ျပန္ထိန္းရျပန္တယ္။ ေနာက္ဆံုးအေရးေပၚ အေျခအေနအရ ေျမျပင္ကို ေတာင္းဆုိၿပီး ၾသစေၾတးလ်ႏိုင္ငံရဲ႕ အိပ္စ္ေမာက္ေလယာဥ္ကြင္းကို ဆင္းသက္ယူရတယ္။ ခရီး သည္ (၃၉) ဦး ေဆး႐ံုတင္လုိက္ရတယ္။ (၁၄) ဦးကေတာ့ ပြန္းပဲ့ဒဏ္ရာရသူက အ႐ိုးက်ိဳးသူက်ိဳး၊ ခါး႐ိုးထိသူထိနဲ႔ ပတ္အထိ ျပန္ပို႔ ယူရတယ္။ ေျမျပင္မွာ စံုစမ္းစစ္ ေဆးၾကည့္ၾကတဲ့အခါ ADIRU (Air Data Inertial Reference Unit) မွာ malfunction တစ္ခု ျဖစ္ေပၚတာေၾကာင့္လုိ႔ အေျဖထြက္ခဲ့တယ္။

၂၀၁၁ ခုႏွစ္ ေမလကေတာ့ Dassault Falcon 7X ဆုိတဲ့ လုပ္ ငန္းသံုး ဂ်က္ေလယာဥ္က အျမင့္ ေပ ၁၃၀၀၀ မွာ ပ်ံသန္းရင္း ႐ုတ္တရက္တည့္တည့္ေမာ့တက္သြားတဲ့ ျပႆနာျဖစ္ခဲ့တယ္။ ေလယာဥ္ေမာင္းႏွင္သူက စစ္ေလယာဥ္မ်ားကို ေမာင္းႏွင္ခဲ့တဲ့ အေတြ႕အႀကံဳရင့္က်က္သူ ျဖစ္တာေၾကာင့္ ပံုမွန္ေရာက္ေအာင္ (၂) မိနစ္အၾကာမွာ ျပန္လည္ထိန္းသိမ္းခဲ့ၿပီး မေလးရွားႏုိင္ငံ ကြာလာလန္ပူ ေလယာဥ္ကြင္းကို အေရးေပၚအေျခအေနနဲ႔ ဆင္းသက္ခဲ့ရတယ္။ ေျမျပင္မွာ စံုစမ္းစစ္ေဆးမႈ ျပဳၾကည့္ၾကရာမွာ control unit တစ္ခုရဲ႕ ခဲဂေဟဆက္ေၾကာင့္ erroneous signals ပို႔လႊတ္တာေၾကာင့္ အလိုအေလ်ာက္စနစ္က လြဲမွားတဲ့လုပ္ေဆာင္ခ်က္ကို လုပ္သြားေစတာ ျဖစ္တယ္။

၂၀၁၄ ခုႏွစ္ ႏိုဝင္ဘာလက စပိန္ႏိုင္ငံ ဘီဘအိုေလယာဥ္ကြင္းက ထြက္လာၿပီး အျမင့္ေပ ၃၁၀၀၀ အထိ ပ်ံတက္ခဲ့တဲ့ Lufthansa Airbus A321 ကလည္း အကူေလယာဥ္မွဴး ေမာင္းႏွင္စဥ္ အလိုအေလ်ာက္ autopilot စနစ္ ထလုပ္တာကို ေတြ႕လုိက္ရတယ္။ Autopilot ကို ပိတ္လုိက္တဲ့အခါ ေလယာဥ္ဦး ပိုင္းေအာက္စိုက္ၿပီး ထိုးဆင္းသြား ေတာ့တယ္။ တစ္မိနစ္ကို ေပ (၄၀၀၀) ႏႈန္းနဲ႔ (၄၅) စကၠန္႔ၾကာ ထိုးဆင္းသြားတာ ျဖစ္တယ္။ ေဘးမွာရွိတဲ့ ေလယာဥ္မွဴးႀကီးက ကိုယ္တုိင္ဝင္ေရာက္ ထိန္းသိမ္းေပးတာေၾကာင့္ အျမင့္ေပ ၂၇၀၀၀ မွာ ပံုမွန္အေနအထား ေရာက္သြားတယ္။ ေျမျပင္မွာရွိတဲ့ ကၽြမ္းက်င္သူေတြက ADIRU ရဲ႕ ခလုတ္တစ္ခုကို ေလယာဥ္ ဝန္ထမ္းတစ္ဦးက ပိတ္လုိက္တာေၾကာင့္ ျဖစ္မယ္လုိ႔ သတင္းျပန္ ခဲ့ေပမယ့္ ေျမျပင္ေရာက္လုိ႔ စံုစမ္းစစ္ေဆးတဲ့အခါ angle-of-attack sensors မ်ား ေအးခဲတာေၾကာင့္ သတင္းပို႔မွားကာ လုပ္ေေဆာင္ခ်က္ မွားယြင္းခဲ့တာလုိ႔ သိရတယ္။

၂၀၁၆ ခုႏွစ္ ဇန္နဝါရီလက ေနာ္ေဝးႏုိင္ငံ ထရြမ္ဆို ၿမိဳ႕ကို သြားရင္း West Air Sweden Flight 294 ပ်က္က်ပ်က္စီးမႈ ျဖစ္ခဲ့ျပန္တယ္။ အခ်က္ေပးဥၾသေတြ ႐ုတ္တရက္ ေပၚထြက္လာၿပီး autopilot ကို လံုးဝခ်ိတ္လုိ႔ မရေတာ့ေပ။ Canadair CRJ-200 ကုန္တင္ေလယာဥ္ အမ်ိဳးအစား ျဖစ္တယ္။ ေလယာဥ္ေမာင္း (၂) ဦးနဲ႔ ေလယာဥ္ဝန္ထမ္း (၂) ဦး တုိ႔ ေသဆံုးသြားခဲ့တယ္။ ADIRU ရဲ႕ ေလယာဥ္ကြန္ပ်ဴတာစနစ္ရဲ႕ မွားယြင္းလုပ္ေဆာင္ခ်က္လုိ႔ သိၾကရတယ္။ အလိုအေလ်ာက္စနစ္ကို အေျခခံတဲ့ ျပႆနာအေတြ႕အႀကံဳမ်ား ျဖစ္ပါေၾကာင္း တင္ျပေပးလုိက္ ရပါတယ္။

-ဦးေသာင္းဝင္း (ပန္းခ်ယ္ရီ)